Đăng bởi: Peace life | 09.02.2010

Cấy ghép tủy xương

I- TỔNG QUAN

Trong vòng 40 năm trở lại đây, ghép tuỷ xương và ghép tế bào gốc tạo máu ngày càng được thực hiện thường xuyên hơn để điều trị nhiều bệnh lý ác tính và không ác tính. Nỗi lo sợ về vũ khí hạt nhân vào thời kỳ “chiến tranh lạnh” sau Chiến Tranh Thế Giới lần II đã thúc đẩy sự quan tâm đến các tác hại của chất phóng xạ trên cơ thể người.

Các nghiên cứu rất sớm trên loài vật cho thấy tuỷ xương là cơ quan nhạy cảm nhất đối với những tác hại của tia phóng xạ. Việc truyền lại những tế bào của tuỷ xương đã được thực hiện sau đó  để cứu sống những con vật sắp chết vì tác động của phóng xạ. Trong những năm 1950s, bịnh nhân đã được cho dùng những liều có khả năng gây tử vong để điều trị bệnh ung thư bạch cầu (leukemia). Mặc dầu nhiều bệnh nhân đã phục hồi về huyết học sau điều trị, tất cả các bệnh nhân sau đó đều tử vong do ung thư tái phát hoặc bịnh nhiễm trùng. Trong những năm1950 và 1960, hầu hết  200 cas dị ghép tuỷ đều được thực hiện trên người mà không đạt được thành công lâu dài. Tuy nhiên, cũng trong thời gian đó, việc cấy ghép từ người cho là anh chị em sinh đôi một trứng đã đem đến khá nhiều trường hợp thành công và tạo ra nền tảng quan trọng cho những nghiên cứu về sau.

A- Tuỷ xương

Năm 1968, điểm mốc quan trọng đầu tiên về ghép tuỷ xương diễn  ra với những trường hợp dị ghép thành công được thực hiện trên một trẻ suy giảm miễn dịch thiếu lympho bào liên kết với nhiễm sắc thể X (X-linked lymphopenic immune deficiency) và một trẻ khác bị hội chứng Wiskott-Aldrich.1, 2 Các thành công này được tiếp nối bởi những báo cáo về cấy ghép hiệu quả đối với thiếu máu bất sản tuỷ (aplastic anemia) và, kế đến là cho bịnh ung thư bạch cầu. Các tiến bộ về kiểm tra tính thuận hợp mô học (histocompatibility testing) và sự phát triển của việc đăng ký hiến tuỷ, như Chương Trình Hiến Tuỷ Quốc Gia Mỹ (National Marrow Donor Program =NMDP) chẳng hạn, đã tạo điều kiện dễ dàng cho việc dùng tuỷ của những người hiến tặng không có quan hệ gia đình với người nhận, do đó, số bịnh nhân được ghép tuỷ ngày càng tăng.

B- Dây rốn

Năm 1988, ghép tuỷ thành công được thực hiện trên một bé trai bị chứng thiếu máu Fanconi  bằng cách dùng máu dây rốn của một người em lấy được ngay sau khi sanh.3 Bệnh nhân này đến nay vẫn còn sống khoẻ mạnh. Năm 1992, một bịnh nhân được ghép thành công với máu dây rốn thay vì tuỷ xương để điều trị ung thư bạch cầu. Trong thập kỷ vừa qua, việc dùng máu dây rốn đã được sử dụng rộng rãi hơn;4 hơn 2000 cas cấy ghép  đã được thực hiện dùng máu dây rốn là nguồn tế bào gốc. Máu dây rốn đã được dùng để cấy ghép cho bất cứ tình trạng bệnh lý nào cần dùng đến tuỷ xương (xem phần ưu và nhược điểm của máu dây rốn).

Tỉ lệ sống sót 5 năm không ung thư bạch cầu ở 503 trẻ em bị ung thư bạch cầu cấp dòng lymphô (acute lymphoblastic leukemia =ALL) được cấy ghép bằng máu dây rốn có một hoặc 2 antigen bạch cầu người (human leukocyte antigens =HLA) không phù hợp (mismatched) tương tự với tỉ lệ sống sót ở 282 trẻ được ghép bằng tuỷ xương.5 Số lượng tế bào hạn chế trong máu dây rốn đã giới hạn việc sử dụng nó ở trẻ em và thiếu niên. Nghiên cứu để làm tăng lượng máu dây rốn và việc truyền nhiều đơn vị cho một bịnh nhân sẽ khiến nguồn cung cấp tế bào gốc này trở nên thường quy hơn và sẵn sàng để cung ứng cho mọi người bệnh.

C- Tế bào gốc ở máu ngoại biên

Ngoài tuỷ xương và máu dây rốn, tế bào gốc ở máu ngoại biên (peripheral blood stem cells =PBSC) cũng đã được biết đến như một nguồn cung cấp tế bào gốc từ những năm 1980. Cấy ghép sử dụng PBSC sẽ được bàn luận chi tiết ở phần sau.

II- THÔNG TIN CƠ BẢN

A- Nguồn tế bào gốc

Tế bào gốc tạo máu (hematopoietic stem cell) là quan trọng và cần thiết nhất để cấy ghép thành công. Hiện nay, các nguồn tế bào gốc chủ yếu để cấy ghép gồm tuỷ xương, máu ngoại biên, và máu dây rốn. Nguồn này có được từ nhiều người hiến tặng đa dạng. Khi được lấy từ chính người nhận thì gọi là tự ghép (autologous). Khi do người khác hiến tặng thì gọi là dị ghép (allogeneic).



3 týp người hiến tặng dị ghép là anh chị em sinh đôi một trứng (syngeneic), có quan hệ huyết thống (related) , và không quan hệ huyết thống (unrelated) với bệnh nhân. Khi người hiến tặng là sinh đôi một trứng thì gọi là đồng ghép (syngeneic). Người hiến tặng dị ghép không quan hệ huyết thống sẽ được nhận diện từ một sổ đăng ký hiến tặng (donor registry) hoặc từ một ngân hàng máu dây rốn. Bản tóm tắt như sau:

+Nguồn tế bào gốc

– Tự ghép

– Dị ghép

. Đồng ghép (Syngeneic):sinh đôi một trứng

. Có quan hệ huyết thống

. Không quan hệ huyết thống.

+ Týp tế bào gốc

– Tuỷ xương

– Máu dây rốn

– Tế bào gốc ở máu ngoại biên (PBSC)

B- Ưu điểm và nhược điểm của máu dây rốn

  • Máu dây rốn có thể dùng để cấy ghép trong bất cứ bệnh lý nào cần ghép tuỷ xương. Tuy nhiên, những yếu tố sau đây hạn chế hoặc thúc đẩy việc sử dụng máu dây rốn:
  • Số lượng tế bào tương đối ít thu gom được cho mỗi đơn vị máu dây rốn sẽ hạn chế kích thước cơ thể của người nhận, dù đã có những báo cáo về ghép thành công ở những bệnh nhân có trọng lượng trên 100 kg. Các thử nghiệm lâm sàng hiện nay tìm hiểu việc dùng nhiều đơn vị máu dây rốn cho một bịnh nhân có thể sẽ khắc phục được hạn chế này.
  • Sẽ cần ít tế bào cho mỗi kg cân nặng hơn khi sử dụng máu dây rốn.
  • Tỉ lệ tế bào nguyên thuỷ (primitive cells) hiện diện ở máu dây rốn nhiều hơn ở tuỷ xương.
  • Ngoài ra, trong máu dây rốn có nhiều tế bào ở trạng thái sinh sản mạnh. Tế bào của tuỷ xương ít hoạt động hơn.
  • Tuy nhiên, việc ghép với một đơn vị máu dây rốn chỉ có thể được thực hiện một lần, trong khi đối với ghép tuỷ xương thì người hiến tặng có thể hiến lại một lần nữa nếu thất bại trong lần ghép đầu tiên.
  • Cấy ghép máu dây rốn thường đi kèm với tỉ lệ thất bại cao hơn. Điều này đặc biệt rõ rệt trong các bệnh lý suy tuỷ xương, nhất là thiếu máu bất sản tuỷ (aplastic anemia).
  • Ngoài ra, sự chậm trễ trong việc ghép thành công bạch cầu thường gặp ở ghép bằng máu dây rốn hơn (23 ngày, so với 10-14 ngày khi ghép tuỷ xương và 7-12 ngày khi ghép bằng tế bào gốc ở máu ngoại biên=PBSC).

Các ưu điểm của máu dây rốn là nó có thể được thu gom trong một thời gian ngắn, ít gặp biến cố mô ghép tấn công ký chủ (Graft Versus Host Disease=GVHD), và số lượng tế bào cần thiết cho việc ghép thành công ít hơn.

III- CHỈ ĐỊNH CẤY GHÉP

A- Các bệnh lý không ác tính

·        Các rối loạn chuyển hoá di truyền: Adrenoleukodystrophy, hội chứng Hurler , loạn dưỡng bạch cầu thay đổi màu sắc (metachromatic leukodystrophy), bịnh xương đặc như đá (osteopetrosis), và một số bệnh khác

·        Các rối loạn miễn dịch di truyền: Suy giảm miễn dịch phối hợp nặng, hội chứng Wiskott-Aldrich và một số bệnh khác

·        Các bệnh lý về hồng cầu di truyền: Bất sản tế bào hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm, beta-thalassemia và các bệnh khác

·        Các tình trạng suy tuỷ: Thiếu máu bất sản tuỷ nặng, thiếu máu Fanconi và các bệnh lý khác

·        Các bệnh tự miễn (đang thử nghiệm): Xơ cứng hệ thống (systemic sclerosis), viêm khớp dạng thấp hệ thống nặng ở trẻ em, lupus, đa xơ cứng (multiple sclerosis) và các bệnh khác

B- Bệnh lý ác tính và tiền-ác tính

+ Ung thư bạch cầu cấp dòng lympho (Acute lymphoblastic leukemia=ALL)

+ Ung thư bạch cầu cấp dòng tuỷ (Acute myelogenous leukemia=AML)

+ Ung thư bạch cầu mãn dòng tuỷ (Chronic myelogenous leukemia=CML)

+ Ung thư bạch cầu tuỷ-đơn bào ở người trẻ (Juvenile myelomonocytic leukemia)

+ Các hội chứng loạn sản tuỷ (Myelodysplastic syndromes)

+ Các rối loạn tế bào plasma (Plasma cell disorders)

+ Lymphoma Hodgkin và không phải-Hodgkin (Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma)

IV- QUY TRÌNH TÌM KIẾM

Một khi đã xác định được quá trình bệnh lý và ghép tuỷ được đánh giá là một khả năng điều trị, cần tìm được người hiến tặng phù hợp. Sự phối chọn (match) phù hợp nhất sẽ đem đến ít biến chứng nhất.  Ở các trường hợp dị ghép, sự xác định thuận hợp mô học HLA được thực hiện ở những người trực hệ trong  gia đình bằng cách xác định týp huyết thanh. Những thành viên trong gia đình phù hợp hoàn toàn sẽ đem đến sự phối chọn thuận hợp nhất, do có chung những kháng nguyên HLA thứ yếu thường không được xem xét đến khi xét nghiệm.  Thuận hợp kháng nguyên HLA Nhóm I và nhóm II được xét nghiệm và so sánh. Nhóm I bao gồm HLA-A, HLA-B, và HLA-C. Nhóm II bao gồm HLA-DR, HLA-DP, và HLA-DQ. Một phối chọn thuận hợp 6-trên-6  có nghĩa là khi xét nghiệm HLA-A, HLA-B, và HLA-DR, mỗi kháng nguyên sẽ có 2 gen tương ứng (alleles). Xét nghiệm thường quy yêu cầu kiểm tra 6 antigen này ở các thành viên của gia đình.

Nếu người hiến tặng và người nhận không thuận hợp 6-trên-6, họ được xem là không thuận hợp (mismatched). Khi không thuận hợp 3 trên 6 thì gọi là người cho đơn bội (haplotypic donor). Tìm kiếm người hiến tặng không quan hệ huyết thống cũng dựa trên sự thuận hợp 6-trên-6, mặc dầu thông tin về tất cả 12 gen tương ứng (allele) kể trên vẫn thường được cung cấp.

Thông tin này giúp người thầy thuốc xác định được nguy cơ thải ghép và các biến cố mô ghép tấn công ký chủ (GVHD). Ngoài ra cần xem xét đến các yếu tố như: tuổi người cho (trẻ hơn sẽ tốt hơn), giới tính (tế bào gốc nữ cho bệnh nhân nam sẽ ít thuận lợi hơn), huyết thanh chẩn đoán cytomegalovirus (CMV-âm tính có tiên lượng tốt hơn), có thai và tiền sử truyền máu, trọng lượng cơ thể.

A- Danh bạ tìm kiếm người hiến tặng không cùng huyết thống

Khi không xác định được người hiến tặng có quan hệ huyết thống, cần bắt đầu tìm kiếm người hiến tặng không cùng huyết thống. Thường bao gồm việc tìm kiếm trong danh sách những người đã đăng ký hiến tặng tuỷ xương và ngân hàng máu dây rốn. Danh bạ người hiến tặng lớn nhất do Chương Trình Hiến Tuỷ Quốc Gia Mỹ (NMDP) quản lý, hiện nay chịu trách nhiệm cung cấp tuỷ và tế bào gốc cho hơn 9000 người nhận. Hơn 260.000 đơn vị máu dây rốn  hiện đang được lưu trữ tại các ngân hàng trên toàn thế giới. Ngân hàng máu dây rốn lớn nhất ở Mỹ là ngân hàng New York, dự trữ được hơn 32.000 đơn vị. Ngân hàng máu dây rốn ở Tây Ban Nha hiện nay đã tập hợp và xử lý được trên 25.000 mẫu và ngân hàng máu dây rốn ở Australia có hơn 17.000 mẫu. Trên thế giới, các ngân hàng máu dây rốn được tổ chức ở Mỹ, Châu Âu và Châu Á tương tự mô hình các ngân hàng máu.

NMDP lưu trữ thông tin về týp huyết thanh của hơn 4 triệu người hiến tặng tiềm năng. Ngoài ra, NMDP có thể tìm kiếm ở trên 14 danh bạ quốc tế thông qua những hiệp định hợp tác. Tổ chức Người Hiến Tặng Tuỷ Xương Trên Toàn Thế Giới (Bone Marrow Donors Worldwide =BMDW) là một cơ sở dữ liệu tập hợp 59 danh bạ ở 43 nước và 37 danh bạ máu dây rốn từ 21 nước; 11.386.999 người hiến tặng tiềm năng và đơn vị máu dây rốn đã sẵn sàng vào tháng 7/2007. Tìm kiếm sơ khởi thông qua NMDP thường cũng giúp thăm dò luôn dữ liệu của  BMDW.

Hiện tại, máu dây rốn dự trữ để tự ghép ít khi được dùng đến. Một số bà mẹ muốn lưu lại máu dây rốn của con mình trong các ngân hàng dây rốn với mục đích tự ghép cho trẻ về sau này, nếu cần. Các tính toán đã cho thấy, đối với  những người dự trữ máu dây rốn, tỉ lệ cần đến tự ghép sẽ thấp hơn 1/20.000 . Do đó khuyến cáo chung đối với người tặng máu dây rốn là hãy tặng nó cho ngân hàng máu dây rốn.

B- Quy trình tìm kiếm người hiến tặng không cùng huyết thống

Quy trình khởi đầu bằng việc thực hiện phân loại nhóm DNA-HLA của người nhận, một phương pháp chính xác hơn so với phân loại huyết thanh. Tiếp theo là tìm kiếm sơ bộ các cơ sở dữ liệu của danh bạ. Việc tìm kiếm sơ bộ được thực hiện miễn phí, và kết quả thường có trong vòng 24 giờ. Khi một người hiến tặng có tiềm năng được yêu cầu, việc tìm kiếm bắt đầu, bao gồm phân loại nhóm II của những người hiến tặng có tiềm năng và xác nhận sự thuận hợp của việc phối chọn. Người nhận phải trả chi phí cho việc này. Khi các người hiến tặng được yêu cầu, họ sẽ phải thực hiện các xét nghiệm, tầm soát virus, khám lâm sàng và tham dự các khoá tập huấn cung cấp thông tin.

Khi người hiến tặng phù hợp được chấp thuận, sẽ hẹn ngày để đến lấy mẫu. Tuỷ xương hoặc tế bào gốc ở máu ngoại biên (PBSC) của người tặng sẽ được lấy cùng ngày với việc cấy ghép với mục đích truyền ngay cho người nhận trong vòng 24 giờ. Thường thì máu dây rốn được chuyển đến trung tâm cấy ghép trước khi bắt đầu giai đoạn chuẩn bị người nhận. Người nhận chỉ được biết danh tánh người hiến tặng 1 năm sau khi cấy ghép nếu có sự đồng ý của cả hai bên.

V- QUY TRÌNH CẤY GHÉP

Quy trình cấy ghép thường chia làm 5 giai đoạn: (1) chuẩn bị điều kiện, (2) truyền tế bào gốc, (3) giai đoạn giảm tiểu cầu, (4) giai đoạn mô ghép bám trụ, và (5) thời kỳ sau khi mô ghép bám trụ.

A- Chuẩn bị điều kiện (Conditioning)

Giai đoạn chuẩn bị thường kéo dài 7-10 ngày. Mục đích là sử dụng hoá trị, xạ trị hoặc cả hai để loại trừ các tế bào ác tính, đề phòng việc đào thải các tế bào gốc mới ghép, và tạo không gian cho những tế bào mới. Phác đồ chuẩn bị thường dùng nhất bao gồm: xạ trị toàn thân (total body irradiation=TBI) và cyclophosphamide hoặc busulfan (Myleran, Busulflex) và cyclophosphamide. Nhiều phối hợp khác cũng được dùng và thường kết hợp thêm các thuốc như fludarabine, etoposide, melphalan, cytarabine, và thiotepa với các tác nhân nói trên. Ngoài ra, các tác nhân kháng tế bào T (anti–T-cell agents), như globulin kháng tế bào tuyến giáp (antithymocyte globulin =ATG), cũng có thể được thêm vào phác đồ trong một số trường hợp để đề phòng việc thải ghép. Đa số bệnh nhân đều chịu đựng được giai đoạn chuẩn bị tốt, mặc dầu cần phải điều trị thuốc kháng nôn để đề phòng triệu chứng buồn nôn có thể xảy ra.

B- Xử lý và truyền tế bào gốc

Thời gian cần thiết để truyền tế bào gốc kéo dài khoảng 1 giờ, nhưng cũng có thể thay đổi tuỳ theo thể tích được truyền. Nếu có chỉ định, tế bào gốc có thể được xử lý trước khi truyền. Có thể làm giảm bớt số lượng tế bào T để hạn chế  các biến cố mô ghép tấn công ký chủ (GVHD). Việc này thường được thực hiện trước khi truyền các mẫu ghép phối hợp đơn bội (haplotype-matched transplants) hoặc các mẫu khác có thể có một mức độ bất thuận hợp nào đó. Có thể thực hiện việc tuyển chọn tế bào gốc CD34+, hoặc để giảm bớt tế bào T, hoặc với mục đích tẩy trừ khối u. Ngoài ra, nhiều trung tâm vẫn đang tiếp tục nghiên cứu việc nhân lên ngoài cơ thể sống (ex vivo expansion) của một phần tế bào gốc trước khi cấy ghép để cải thiện mức độ thành công.

Trước khi tiêm truyền, bệnh nhân được cho dùng trước acetaminophen và diphenhydramine để đề phòng phản ứng phụ. Sau đó các tế bào được truyền bằng một catheter vào tĩnh mạch trung ương, gần giống như truyền máu. Sốc dị ứng, quá tải thể tích, và biến cố mô ghép tấn công ký chủ thoáng qua (transient GVHD) là những biến chứng quan trọng có khả năng xảy ra.

Ngoài ra, các sản phẩm tế bào gốc đã được cấp đông thường chứa chất bảo quản dimethyl sulfoxide (DMSO), có khả năng gây suy thận cùng với mùi vị khó chịu của nó.

C- Giai đoạn giảm bạch cầu

Trong giai đoạn này (2-4 tuần), bệnh nhân về cơ bản không có một hệ miễn dịch hiệu quả. Vết thương lành kém, và bệnh nhân rất dễ bị nhiễm trùng. Các chăm sóc hỗ trợ và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là những việc làm căn bản để vượt qua giai đoạn này một cách tốt đẹp. Trong giai đoạn này, virus herpes simplex (HSV) là một tác nhân truyền bịnh tiềm năng. Thường do sự tái bùng phát của virus đã sẵn có trong cơ thể từ những lần nhiễm trước. Cũng trong thời kỳ này, các vi khuẩn hiện diện sẵn trong cơ thể, như các vi khuẩn ở ngoài da và trong ruột, là những vi khuẩn thường gặp nhất. Các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện đem đến những nguy cơ lớn nhất vì chúng thường kháng rất nhiều loại kháng sinh. Việc điều trị bằng kháng sinh phổ rộng có thể đem đến sự bùng phát của các vi nấm.

Sốt xảy ra 5-7 ngày sau khi bắt đầu dùng kháng sinh phổ rộng sẽ được điều trị bằng các thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm; amphotericin là thuốc chủ lực. Việc sử dụng các thuốc làm sạch vi khuẩn chí trong ruột vẫn đang được bàn cãi. Chúng đã được chứng minh là làm giảm số trường hợp cấy máu dương tính nhưng lại không đem lại hiệu quả nào đáng kể về mặt tiên lượng. Ngoài các nguy cơ nhiễm trùng, dinh dưỡng cũng là một vấn đề quan trọng. Ăn bằng đường miệng rất khó do đa số bệnh nhân đều bị viêm niêm mạc miệng rất nặng. Nuôi ăn hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch là cần thiết, nhất là ở trẻ em.

D- Giai đoạn mô ghép bám trụ (Engraftment phase)

Trong thời gian vài tuần này, quá trình lành bắt đầu với việc giảm viêm niêm mạc và các tổn thương mắc phải khác. Ngoài ra, sốt bắt đầu lui, các nhiễm trùng thường giảm. Thách thức lớn nhất trong thời gian này là việc xử lý các biến cố mô ghép tấn công ký chủ (GVHD) và đề phòng các bệnh do nhiễm virus (đặc biệt virus cự bào  CMV). Trong những trường hợp ghép tạng đặc, việc đào thải bộ phận ghép là rào cản lớn nhất. Tuy nhiên, trong việc cấy ghép tế bào tạo máu, hệ thống miễn dịch chính là một phần của cơ quan được ghép vào; do đó, hệ thống miễn dịch mới có thể tấn công toàn bộ cơ thể. Khi điều này xảy ra, nó được gọi là bệnh mô ghép tấn công ký chủ (Graft Versus Host Disease=GVHD).

GVHD thường liên quan đến da, ống tiêu hoá, và gan, gây phát ban và phồng rộp, tiêu lỏng, tăng bilirubin máu. Bịnh nhân dị ghép bằng tế bào gốc tạo máu sẽ được cho dùng các thuốc ức chế miễn dịch để dự phòng biến cố mô ghép tấn công ký chủ (GVHD).

Mặt tích cực của GVHD là tác dụng mô ghép tấn công ung thư bạch cầu (graft versus leukemic=GVL) có thể xảy ra. Ngoài ra, bịnh nhân còn có thể bị bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch (venoocclusive disease=VOD). Nguyên nhân và cách xử lý bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch chưa rõ ràng. Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch (VOD) bao gồm tam chứng tăng cân, đề kháng với truyền tiểu cầu (platelet transfusion refractoriness), và tăng bilirubin máu. Bệnh diễn tiến gây tổn thương gan với sự lắng đọng các yếu tố đông máu khắp hệ thống vi tuần hoàn của gan. Chăm sóc hỗ trợ và bồi hoàn dịch kỹ lưỡng là rất cần thiết. Điều trị bằng thuốc kháng tiêu fibrin (antifibrinolytic therapy) không đem lại lợi ích rõ rệt.

E- Giai đoạn sau khi mô ghép bám trụ (Postengraftment phase)

Giai đoạn này kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm. Dấu ấn chất lượng của giai đoạn này bao gồm sự dung nạp dần, cai được thuốc kháng miễn dịch, kiểm soát được bệnh mô ghép tấn công ký chủ mãn (chronic GVHD), và bằng chứng tái tạo lại hệ miễn dịch. Các trường hợp cấy ghép có dùng thuốc kháng tế bào T, từ nguồn bất thuận hợp hoặc đơn bội thường tái tạo miễn dịch chậm và không hoàn toàn. Những bệnh nhân đã được chiếu xạ toàn thân (TBI) như là một phần của phác đồ chuẩn bị thường bị rối loạn chức năng lách (splenic dysfunction) đáng kể.

Đa số bệnh nhân đều cần được chủng ngừa lại, thường bắt đầu một năm sau khi cấy ghép. Đầu tiên là tiêm phòng uốn ván (DT), với chuẩn độ đo trước và ít nhất là sau một tháng  để minh chứng sự đáp ứng miễn dịch. Tiêm phòng uốn ván tuỳ theo tuổi. Ngoài ra, cần tiêm phòng thêm sốt bại liệt (IPV). Không được dùng thuốc phòng sốt bại liệt đường uống (OPV). Mỗi năm cần tiêm phòng cúm cho tất cả các bệnh nhân. Nếu đạt được chuẩn độ bảo vệ từ tiêm phòng uốn ván, sẽ tiếp tục tiêm phòng Haemophilus influenzae, phế cầu khuẩn, và viêm gan B.

Về cơ bản, sau 2 năm, sẽ tiếp tục tiêm phòng sởi, quai bị và rubella (MMR) chỉ sau khi bệnh nhân đã đạt được miễn dịch tốt với các vaccin kể trên, không còn dùng thuốc kháng miễn dịch trong ít nhất 6 tháng, và không bị bệnh mô ghép tấn công ký chủ mãn (chronic GVHD). Nếu bệnh nhân đạt đủ chuẩn độ bảo vệ đối với rubella, có thể ngừng tiêm phòng. Nếu có thể được, cần tránh tất cả các vaccin sử dụng virus còn sống.’

VI- TIÊN LƯỢNG

Những tiến bộ trong chăm sóc hỗ trợ, các phác đồ điều trị kháng sinh, và việc định kiểu DNA-HLA đã tác động đáng kể đến tỉ lệ sống sót và chất lượng sống sau khi cấy ghép. Nhìn chung, những người có bệnh ổn định hoặc đang thuyên giảm có tiên lượng tốt hơn so với những bệnh nhân được cấy ghép trong giai đoạn trễ hoặc tái phát. Tiên lượng cũng tốt hơn khi cấy ghép ở người trẻ. Khi người hiến tặng và người nhận đều không nhiễm virus cự bào (CMV âm tính) thì khả năng sống sót sẽ cao hơn. Một liều tế bào tạo máu (hematopoietic cell) cao truyền vào thời điểm cấy ghép sẽ giúp mô ghép bám trụ tốt hơn và cải thiện tiên lượng nhưng cũng sẽ tăng nguy cơ bệnh mô ghép tấn công ký chủ (GVHD).

Cấy ghép trong những trường hợp bệnh lý không ác tính thường có tiên lượng tốt hơn, với tỉ lệ sống sót lên đến 70-90% nếu người hiến tặng là anh chị em ruột và phối chọn thuận hợp và khoảng 36-65% nếu người hiến tặng không có quan hệ huyết thống. Đối với những trường hợp bệnh bạch cầu cấp (ví dụ, ung thư bạch cầu cấp dòng tuỷ, dòng lympho) ở vào giai đoạn thuyên giảm lúc cấy ghép có tỉ lệ sống sót là 55-68% nếu người hiến tặng có quan hệ huyết thống và 26-50% nếu người hiến tặng không quan hệ huyết thống.

Những thống kê về tiên lượng của tự ghép (autologous transplant) đối với các u đặc rất đáng thất vọng xét về mặt bệnh lý ác tính nhi khoa, ngoại trừ các lymphoma tái phát và một vài loại u não. Tự ghép (autologous transplant) có thể đem đến một vài ưu điểm so với hoá trị đơn độc ở những bệnh nhân bị các u tế bào mầm (germ cell tumors) tái phát , u Wilms, hoặc sarcôm Ewing. Tự ghép đem lại những kết quả tốt hơn hoá trị đơn độc về tỉ lệ sống sót 3 năm không biểu hiện bệnh đối với neuroblastoma giai đoạn IV, cho dù tỉ lệ sống sót không quá 35%.7 Ở những bệnh nhân trong thời kỳ thuyên giảm đầu tiên của rhabdomyosarcom dạng nang di căn (metastatic alveolar rhabdomyosarcoma) hoặc sarcôm Ewing di căn, tự ghép không cho thấy có lợi điểm đáng kể nào so với hoá trị đơn độc. Một vài phác đồ cấy ghép gần đây dùng những chiến lược tạo ra bệnh mô tự ghép tấn công ký chủ  (autologous GVHD) với mục đích tạo hiệu ứng mô ghép tấn công khối u (graft-versus-tumor effect), với hy vọng có thể cải thiện được tiên lượng.8

Nhiều phác đồ đã được nghiên cứu để cải thiện tỉ lệ sống sót của những bệnh này bao gồm những phác đồ chuẩn bị (conditioning regimens) mới , việc dùng nhiều đợt điều trị liều cao với tế bào gốc hỗ trợ, và việc truyền tế bào lymphô của người hiến tặng. Tương tự, việc điều trị các u não cũng đem đến những kết quả đáng buồn, ngoại trừ đối với u nguyên bào tuỷ (medulloblastoma). Các phác đồ cấy ghép hiện nay để điều trị các u đặc nhấn mạnh đến việc đưa vào các tác nhân mới nhiều hứa hẹn, hoặc việc sử dụng từng đợt điều trị liều cao, sau đó là hỗ trợ bằng tế bào gốc.

VII- ĐỊNH HƯỚNG TƯƠNG LAI

Trọng tâm nghiên cứu hiện nay chủ yếu hướng đến việc làm giảm độc tính và bệnh mô ghép tấn công ký chủ (GVHD) trong khi vẫn làm sao để tăng số lượng người hiến tặng có tiềm năng bằng cách phát triển những kỹ thuật để vượt qua được rào cản bất tương hợp mô học HLA (HLA histocompatibility) truyền thống một cách hiệu quả hơn. Các cấy ghép sẽ được thực hiện với những độ bất thuận hợp (degrees of mismatch) tăng cao hơn. Các nỗ lực để giảm độc tính và tỉ lệ tử vong liên quan đến cấy ghép đang được thực hiện bằng cách dùng những chiến lược như điều trị không diệt tuỷ (nonmyeloablative therapy) với tăng cường ức chế miễn dịch quanh giai đoạn cấy ghép (peritransplant immune suppression) và ức chế miễn dịch sau cấy ghép (posttransplant immune suppression) để đạt được cấy ghép cục bộ (partial graft). Sau đó sẽ tiếp tục truyền bạch cầu của người hiến tặng để đạt được sự lai ghép di truyền (chimerism) hoàn toàn. Ngoài ra, việc truyền bạch cầu của người hiến tặng cũng đã được dùng với tần số tăng dần để điều trị các bệnh nhân ung thư bạch cầu tái phát sau cấy ghép.

Máu dây rốn vẫn là một nguồn tế bào gốc tạo máu đầy hứa hẹn. Việc dùng nhiều đơn vị máu dây rốn để ghép cho những bệnh nhân to lớn hơn tiếp tục được nghiên cứu  trong các thử nghiệm mang tính toàn quốc ở Mỹ  về Ghép Tuỷ Xương- Mạng Lưới Thử Nghiệm Lâm Sàng (Bone Marrow Transplant-Clinical Trials Network=BMT-CTN) tìm hiểu về hiệu quả của việc cấy ghép máu từ 2 dây rốn. Tiềm năng tạo hình của tế bào gốc trong máu dây rốn hứa hẹn tái tạo lại nhiều loại tế bào đa dạng như tế bào tim, nội tiết, và thần kinh mà không đi kèm những bất đồng về mặt đạo đức y học như đối với các tế bào gốc từ bào thai.

Hiện đang tiếp tục nghiên cứu để mở rộng các chỉ định cấy ghép. Các dữ liệu sơ bộ cho cho thấy khả năng của cấy ghép trong việc điều trị các bệnh tự miễn như lupus, đa xơ cứng (multiple sclerosis), xơ cứng hệ thống (systemic sclerosis), và viêm khớp dạng thấp ở người trẻ (juvenile rheumatoid arthritis). Ngoài ra, việc cấy ghép trong lòng tử cung mang lại triển vọng cho việc sửa chữa sớm các bịnh di truyền, và một số thành công bước đầu đã được chứng minh đối với các hội chứng suy giảm miễn dịch.

Việc sử dụng liệu pháp gen với mục tiêu là máu dây rốn có thể đem đến những hứa hẹn về điều trị các bịnh di truyền. Gần đây, các tế bào gốc tạo máu và các týp tế bào nguyên thuỷ khác cũng cho thấy có khả năng  biệt hoá thành những tế bào trưởng thành đa dạng khi nhận được những tín hiệu phân bào tương ứng. Điều này đem đến hy vọng phục hồi lại các chức năng của cơ tim bị bệnh hoặc tái tạo lại những mô thần kinh bị tổn thương. Việc cấy ghép các tế bào gốc tạo máu tiếp tục là lĩnh vực tiên phong trong việc điều trị các bệnh của loài người.

Bs Đồng Ngọc Khanh, BV Đa Khoa Hoàn Mỹ SàiGòn

http://www.khoahoc.net


Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

Danh mục

%d bloggers like this: